Amerika'nın En İyi Sağlık Planları Haksız Bir Şekilde Saldırıya Uğradı mı?

Medicare Avantajı (MA), yaşlıların ve engellilerin, birçoğunun çalışan olarak bulunduğu planlara benzer şekilde, özel sağlık planlarına kaydolabilecekleri programdır. Program, sağlık sistemimizde gerçekten eşsiz bir yere sahiptir.

Sağlık sistemimizde, kayıtlı kişilerin, rakip sigorta planları arasından yılda bir kez seçebilecekleri devlet primi sübvansiyonu aldıkları yalnızca iki yer vardır. İçinde Obamacare borsaları, planlar var aşırı yüksek kesintiler, kabul edilemez derecede dar ağlar ve primler o kadar yüksekti ki, Kongre bir anlaşma yaratana kadar piyasanın sübvanse edilmeyen kısmında neredeyse hiç kimse sigorta almıyordu. geçici kurtarma geçen yıl.

The Medicare Advantage programıaksine, tüm uygun kişilerin neredeyse yarısını kaydettirdi ve memnuniyet oranları yüzde 90 veya daha yüksek.

MA programının bu kadar iyi çalışmasının iyi nedenleri var.

Medicare Advantage, sağlık planlarının çeşitli kronik koşullarda uzmanlaştığı ve bu koşullara sahip hastaları çekmek için reklam verdiği tüm sağlık sistemindeki tek yerdir. Buna karşılık, tüm ülkede diyabet, kalp hastalığı veya kanserli çalışanları çekmek isteyen hiçbir işveren yok. Obamacare borsalarındaki planlar da yüksek maliyetli kayıtlı kişilerle ilgilenmiyor gibi görünüyor. Aksine, çoğu işveren planıyla birlikte bu planlar, sağlıklıları çekmek ve hastalardan kaçınmak için tasarlanmış görünüyor.

Medicare Advantage programında, bir hastanın tıbbi durumunda bir değişiklik keşfeden bir doktor, bu bilgiyi o hasta için daha yüksek bir prim ödemesi almak için kullanabilir. Bu, MA planlarının tıbbi sorunları keşfetme ve çözme konusunda finansal bir çıkara sahip olmasının nedenlerinden biridir. İşte bu nedenle Medicare Advantage, sağlık planlarının hasta insanların sorunlarını çözmek için agresif bir şekilde rekabet ettiği tüm sağlık sistemindeki tek yerdir.

Çalışmalar göstermektedir MA planlarının tamamı, hizmet başına ücretli Medicare'den daha düşük bir maliyetle daha kaliteli bakım sağlar. Örneğin, Yakın tarihli bir çalışmada MA planlarının yıllık kayıtlı kişi başına 1,704 $ daha az maliyetli olduğunu, diğer her şeyin eşit olduğunu buldu. İlginç bir şekilde, en yüksek puan alan planlar doktor tarafından yürütülür ve mutlaka HMO'lar değildir. IntegraNet Sağlık Houston'da, çok yüksek kalite puanları elde eden ve doktorlarına hizmet başına ücret ödeyen bir doktor tarafından yürütülen plan örneğidir.

Yaşlılar genellikle Bölüm B (ayakta tedavi) ve Bölüm D (ilaç) primlerinden daha fazla olmamak üzere bir MA planına kaydolabilirler. Bu, neredeyse kaçındıkları anlamına gelir $ 2,000 yılda diğer yararlanıcıların düzenli Medicare'deki boşlukları doldurmak için harcadıkları medigap sigortası için. Ayrıca normal Medicare'de bulunmayan işitme, görme ve diş bakımı gibi ekstra faydalar da alırlar.

MA planları da marjinal nüfusların ihtiyaçları. Uygun üç düşük gelirli Amerikalıdan ikisi, Afrikalı-Amerikalıların yarısından fazlası ve Hispaniklerin %60'ından fazlası ile birlikte MA planlarındadır.

Sorun nedir? yakın zamanda Temsilciler Meclisi'nde duruşma, tanıkların bir kısmı vardı. Dış eleştirmenler ben de katıldım. Bu konuları tek tek ele alacağım.

MA planları, kayıtlı kişilerin sağlık hizmetine ihtiyaç duyduğunu reddediyor mu?

Eleştirmenler işaret etti bir rapor Sağlık ve İnsan Hizmetleri Genel Müfettişliği (OIG) tarafından. Doktorların bir ilaç veya prosedür için önceden izin alma taleplerinin, talep Medicare'in genel kurallarıyla tutarlı olmasına rağmen MA planları tarafından reddedildiği durumlar buldu. Rapor, hastaların gerekli bakımın reddedildiğine dair bir örnek bulamamasına rağmen, bu olasılığın hayaletini gündeme getirdi.

Bununla birlikte, (1) çalışma yalnızca birkaç ön izin talebine baktı (247 milyon kayıtlı nüfusun 28'si); (2) bunların yüzde 95'i onaylandı; ve (3) onaylanmayanlardan sadece yüzde 13'ü (toplam 33 vaka) şüpheliydi.

İşte OIG raporundaki sorun. A doktorların çoğunluğu %15'ten %30'a kadar bakımın gereksiz olduğunu söylüyorlar. Gereksiz ve hatta güvenli olmayan prosedürlerden kaçınmak için ön izin kullanılır. Ayrıca, hemen hemen herkes, sağlık sistemimizin çok fazla düşük değerli bakım ve çok az yüksek değerli bakım sağladığı konusunda hemfikirdir. MA sisteminin tamamı kısmen bu sorunu çözmek için oluşturuldu. MA planları yapmaları gerekeni yapıyorsa, bazı hizmet türlerinden daha azını ve diğer türlerden daha fazlasını sağlamalarını bekleriz. Programı doğru bir şekilde değerlendirmek için, OIG raporunun MA planlarını geleneksel Medicare kapsamında olanlarla karşılaştırması gerekiyordu. Ancak bu, OIG raporunun yapmadığı türden bir karşılaştırmadır.

MA planları hükümeti aşırı mı şarj ediyor?

Eleştirmenler de işaret ediyor bir rapor Medicare Ödeme Danışma Komisyonu (MedPAC, Kongre'ye tavsiyede bulunan bağımsız bir organ) tarafından. MA planlarında hastaların tıbbi sorunlarına ilişkin değerlendirmelerin (“risk puanları”) geleneksel Medicare'den daha yüksek olduğunu ve bu da daha yüksek prim ödemelerine yol açtığını buldu. Yine de bu beklenmelidir. Kayıtlı kişilerin daha fazla sağlık sorunu varsa MA planları daha fazla ödendiğinden, tıbbi sorunları bulmak ve belgelemek için finansal bir teşvikleri vardır. Buna karşılık, bir bahçe çeşidi hizmet başına ücret doktorunun bu tür teşvikleri yoktur ve bu nedenle hasta kayıtlarını tutma konusunda daha az dikkatli olabilir.

Yüksek risk puanlarının bir sorun olduğu ölçüde, cevabın bir kısmı, hasta kodlamasında aşırı derecede hatalı olan sağlık planlarını denetlemek ve cezalandırmaktır. Gerçek bir dolandırıcılık söz konusuysa daha sert önlemler alınmalıdır. Bununla birlikte, tahmin edilen bir $ 60 milyar Medicare harcamalarında bir yıl dolandırıcılık nedeniyle kaybedilir - ve bunun neredeyse tamamı MA planlarında değil, düzenli Medicare'dedir.

Hükümet MA planları için çok fazla para ödüyor mu?

A MedPAC çalışması Medicare'in, MA kayıtlı kişilerin düzenli Medicare'de olmaları durumunda harcayacağından %4 daha fazla ödediği sonucuna varır. Ancak, bir endüstri çalışması tam tersi sonuca varıyor – Medicare %9 daha az harcıyor. George Halvorson, Kaiser Permanente'nin eski CEO'su, MedPAC çalışmasını "alaysız" olarak nitelendiriyor ve MA planlarının yüzde 35 daha az acil servis günü, yüzde 40 daha az hastane günü ve daha fazla e-Ziyaret olduğunu belirtiyor.

Bu arada MedPAC bile MA planlarının daha uygun maliyetli olduğunu söylüyor.

MA planları, en kritik koşullara sahip hastalara yetersiz hizmet veriyor mu? Eleştirmenler de işaret ediyor bir rapor Genel Muhasebe Ofisi (GAO), MA planlarındaki hastaların yaşamlarının son yılında kayıtlarını iptal etme ve düzenli Medicare'e dönme olasılıklarının daha yüksek olduğunu tespit etti. Muhtemelen bu, hastaların en hasta olduğu ve en maliyetli bakıma ihtiyaç duyduğu noktadır.

Ancak, bu gruptaki kayıt silme oranı, diğer kayıtlı kişiler için %4.6'ye kıyasla sadece %1.7 idi. Bu, yaşamlarının son yılında hastaların %95'inden fazlasının düzenli Medicare'e dönmediği anlamına gelir.

Dahası, tercih etmeniz neden ölümcül hasta hastaların, bakımlarının kalitesiyle hiçbir ilgisi olmadan kayıtlarını iptal edebilecekleri. Örneğin, bir bakımevine girmeyi veya aileye daha yakın olmak için taşınmayı seçebilirler.

Evet, bazı reformlara ihtiyaç var.

MA programı mükemmel değil. Kayıtların sürekli hale getirilmesi de dahil olmak üzere bir dizi ihtiyaç duyulan reform vardır. Kayıtlılar, açık bir kayıt dönemi için 12 ay beklemek yerine, sağlık durumları değişir değişmez kendileri için doğru olan plana girebilmelidir. Ancak bu ve diğer reformlar sadece iyi bir programı daha iyi hale getirecektir.

Gelecekte bu değişiklikler hakkında daha fazla yazacağım.