Açık kayıt başladığında öğrenilecek sağlık sigortası şartları

Bu kadar açık kayıt sezonu, her yıl milyonlarca Amerikalı işçinin ve emeklinin bir sağlık planı seçmeli, ister yeni ister mevcut.

Ancak sağlık sigortası seçmek baş döndürücü bir girişim olabilir. Sağlık planlarının birçok hareketli parçası vardır - bunlar ilk bakışta dikkat çekmeyebilir. Ve her birinin alıcılar için finansal sonuçları var.

“Kafa karıştırıcı ve insanların potansiyel olarak ne kadar ödemek zorunda kalabilecekleri hakkında hiçbir fikirleri yok” dedi. Carolyn McClanahan, sertifikalı bir finansal planlayıcı ve Jacksonville, Florida merkezli Life Planning Partners'ın kurucusu. Aynı zamanda tıp doktorudur.

Kişisel Finans'tan daha fazlası:
Medicare Advantage planını bırakmadan önce, temel maliyetleri karşılaştırın
Demokratlar Sosyal Güvenliği uyardı, Medicare sandıkta tehlikede
İşte 2023 pazaryeri kapsamı hakkında bilmeniz gerekenler

Hata yapmak maliyetli olabilir; tüketiciler, sınırlı istisna dışında, genellikle bir yıl boyunca sağlık sigortalarına kilitlenir.

İşte sağlık sigortasının ana maliyet bileşenlerine ve faturanızı nasıl etkileyebileceklerine dair bir kılavuz.

Prim, sağlık planına katılmak için her ay bir sigortacıya ödediğiniz tutardır.

Bir sağlık planının belki de en şeffaf ve anlaşılması kolay maliyet bileşenidir - bir etiket fiyatına eşdeğerdir.

Bir kişi için ortalama prim, 7,911'de yılda 659 dolar veya ayda 2022 dolar. rapor Kâr amacı gütmeyen bir kuruluş olan Kaiser Aile Vakfı'ndan işveren sigortası hakkında. Aile sigortası için yılda 22,463 dolar - ayda 1,872 dolar -.

Bununla birlikte, işverenler genellikle bu primlerin bir kısmını işçileri için ödeyerek maliyeti büyük ölçüde azaltır. Ortalama bir işçi, işveren payını hesaba kattıktan sonra, 1,327'de bireysel sigorta için yılda toplam 111 dolar - veya ayda 6,106 dolar - ve aile sigortası için ayda 509 dolar - 2022 dolar öder.

KFF'ye göre, seçtiğiniz plan türüne, işvereninizin büyüklüğüne, coğrafyanıza ve diğer faktörlere bağlı olarak aylık ödemeniz daha yüksek veya daha düşük olabilir.

Düşük primler mutlaka iyi bir değere dönüşmez. Bir doktora giderseniz veya plana bağlı olarak bir prosedür için ödeme yaparsanız, daha sonra büyük bir fatura için kancada olabilirsiniz.

KFF'nin hasta ve tüketiciyi koruma programı yardımcı direktörü Karen Pollitz, "Sağlık sigortası için alışveriş yaptığınızda, insanlar doğal olarak çoğu ürün için yaptıkları gibi - fiyata göre alışveriş yapıyor" dedi.

“Tenis ayakkabısı veya pirinç için alışveriş yapıyorsanız, fiyat için ne aldığınızı bilirsiniz” dedi. “Fakat insanlar gerçekten sadece alışverişi fiyatlamamalı, çünkü sağlık sigortası bir meta değildir.

“Planlar birbirinden oldukça farklı olabilir” diye ekledi.

Pek çok işçi, bir doktora gittiklerinde, sabit bir dolar ücreti olan bir katkı payı da borçludur. “Eş ödeme”, sağlık sigortacıları ile bir maliyet paylaşımı şeklidir.

KFF'ye göre, ortalama bir hasta birinci basamak doktoruna her ziyaret için 27 dolar ve özel bir bakım doktorunu ziyaret etmek için 44 dolar ödüyor.

Hastalar, tüketicinin sigortacıyla paylaştığı sağlık maliyetlerinin bir yüzdesi olan ortak sigorta gibi ek maliyet paylaşımı borçlu olabilir. Bu genellikle, yıllık indirilebilir tutarınızı ödedikten sonra başlar (aşağıda daha ayrıntılı olarak açıklanan bir kavram).

KFF verilerine göre ortalama müşterek sigorta oranı birinci basamak için %19 ve özel bakım hizmetleri için %20'dir. Diğer %81 ve %80'i sigortacı ödeyecektir.

Örnek olarak: Bir uzmanlık hizmetinin maliyeti 1,000 ABD Dolarıysa, ortalama hasta %20 - veya 200 ABD Doları - öder ve sigorta şirketi geri kalanını öder.

KFF'ye göre, ortak ödemeler ve ortak sigorta, ofis ziyaretleri, hastaneye yatışlar veya reçeteli ilaçlar için ayrı sınıflandırmalarla hizmete göre değişebilir. Ücretler ve kapsam, ağ içi ve ağ dışı sağlayıcılar için de farklılık gösterebilir.

İndirilebilirler, başka bir yaygın maliyet paylaşımı şeklidir.

Bu, sağlık sigortasının hizmetler için ödeme yapmaya başlamadan önce tüketicinin cebinden ödemesi gereken yıllık miktardır.

KFF'ye göre, bir sağlık planı kapsamındaki işçilerin yüzde seksen sekizi 2022'de muafiyet hakkına sahip. Tek bir kapsama sahip ortalama bir kişi, 1,763 $'lık bir kesintiye tabidir.

İndirilebilir maliyetler, diğer maliyet paylaşımı biçimleriyle iç içedir.

İşte 1,000 dolarlık hastane ücretine dayalı bir örnek. 500$'lık bir kesintiye tabi olan bir hasta, ilk 500$'ı cebinden öder. Bu hasta ayrıca, 20$ (veya kalan 100$'lık sekmenin %20'si) tutarında %500 müşterek sigortaya sahiptir. Bu kişi bu hastane ziyareti için cebinden toplam 600 dolar ödeyecek.

Pollitz, sağlık planlarının birden fazla düşülebilir - belki de biri genel tıbbi bakım için, diğeri ise eczane yararları için olabilir, dedi.

Aile planları ayrıca indirimleri iki şekilde değerlendirebilir: tüm aile üyelerinin toplam yıllık cepten maliyetlerini birleştirerek ve/veya her bir aile üyesini, plan o üyenin maliyetlerini karşılamadan önce ayrı bir yıllık indirime tabi tutarak.

Ortalama indirilebilir tutar, plan türüne göre büyük ölçüde değişebilir: Tercih edilen bir sağlayıcı kuruluş (PPO) planında 1,322 ABD doları; Bir sağlık bakım organizasyonu (HMO) planında 1,451 dolar; hizmet noktası (POS) planında 1,907 ABD doları; ve tek bir kapsama ilişkin KFF verilerine göre, yüksek indirilemeyen bir sağlık planında 2,539 dolar. (Plan türlerinin detayları aşağıda daha detaylıdır.)

Çoğu insanın ayrıca “cepten çıkan maksimum” değeri vardır.

Bu, ortak ödemeler, ortak sigorta ve kesintiler dahil olmak üzere tüketicilerin yıl boyunca ödediği toplam maliyet paylaşımına ilişkin bir sınırdır.

Pollitz, "Sigorta şirketi sizden doktor veya eczanede ortak ödeme isteyemez veya daha fazla indirim için sizi vuramaz" dedi. "Bu kadar; bir kilo et verdin.”

KFF'ye göre, tek sigortalı çalışanların %99'undan fazlası maksimum cepten bir plana sahip.

Ve aralık geniş olabilir: KFF verilerine göre, tek sigortalı çalışanların %8'inin cebinden maksimum 2,000$'ın altında bir tutara sahipken, %26'sı 6,000$ veya daha fazlasına sahip.

Uygun Bakım Yasası pazar yeri aracılığıyla satın alınan sağlık planları için cepten maksimum değerler geçemez 9,100'te bireyler için 18,200 dolar veya bir aile için 2023 dolar.

Sağlık sigortacıları, hizmetlere ve maliyetlere “ağlarına” göre farklı davranırlar.

“Ağ içi”, bir sigorta şirketinin tercih ettiği ağın parçası olan doktorlar ve diğer sağlık sağlayıcıları anlamına gelir. Sigortacılar, bu ağ içi sağlayıcılarla sözleşmeler imzalar ve fiyatları müzakere eder. Bu, "ağ dışı" sağlayıcılar için geçerli değildir.

İşte bu neden önemlidir: Tüketiciler sigortacılarının ağı dışında bakım aradığında, kesintiler ve cepten maksimumlar çok daha yüksektir - genellikle ağdaki miktarın yaklaşık iki katıdır, dedi McClanahan.

Bazen ağ dışı bakım için yıllık maliyetlerde hiçbir üst sınır yoktur.

Pollitz, "Sağlık sigortası gerçekten tamamen ağla ilgili" dedi.

“Ağdan çıkmak için mali sorumluluğunuz gerçekten oldukça dramatik olabilir” diye ekledi. "Sizi bazı ciddi tıbbi faturalara maruz bırakabilir."

Bazı plan kategorileri, sınırlı istisna dışında, ağ dışı hizmetlerin kapsamına izin vermez.

Örneğin, HMO planları en ucuz sigorta türleri arasındadır, göre Aetna'ya. Dengeler arasında: Planlar, tüketicilerin ağ içi doktorları seçmesini ve bir uzmana görünmeden önce birinci basamak hekiminden sevk talep etmesini gerektiriyor.

Benzer şekilde, EPO planları da sigorta kapsamı için ağ içi hizmetler gerektirir, ancak genellikle HMO'lardan daha fazla seçenek sunar.

POS planları, bir uzman ziyareti için sevk gerektirir, ancak bazı şebeke dışı kapsama alanına izin verir. PPO planları genellikle daha yüksek primler taşır, ancak daha fazla esnekliğe sahiptir, bu da yönlendirme olmadan ağ dışı ve uzman ziyaretlerine izin verir.  

McClanahan, "Daha ucuz planların daha zayıf ağları var" dedi. "Doktorlardan hoşlanmıyorsanız, iyi bir seçim yapamayabilirsiniz ve ağdan çıkmak zorunda kalabilirsiniz."

Yüksek indirilebilir sağlık planları ve diğer plan türleri arasında geçiş vardır; birincisi, genellikle tek ve aile kapsamı için sırasıyla 1,000 ABD Doları ve 2,000 ABD Dolarından fazla kesinti taşır ve bir sağlık tasarruf hesabıyla eşleştirilir, tüketicilerin gelecekteki tıbbi maliyetler için tasarruf etmeleri için vergi avantajlı yol.

Bütçe en önemli hususlardan biri, dedi Winnie Güneş, Irvine, California'daki Sun Group Wealth Partners'ın kurucu ortağı ve genel müdürü ve CNBC'nin Danışman Konseyi üyesidir.

Örneğin, sağlık hizmetine ihtiyacınız varsa, 1,000 dolarlık bir tıbbi fatura ödemekte zorlanır mısınız? Sun, eğer öyleyse, daha büyük bir aylık prim ve daha küçük bir kesintiye sahip bir sağlık planı en iyi seçeneğiniz olabilir, dedi Sun.

Benzer şekilde, daha yaşlı Amerikalılar veya her yıl çok fazla sağlık hizmetine ihtiyaç duyanlar - ya da önümüzdeki yıl maliyetli bir prosedüre sahip olmayı bekleyenler - daha büyük bir aylık prim, ancak daha düşük maliyet paylaşımı gereksinimleri olan bir plan seçmek için iyi yapabilirler.

McClanahan, genellikle sağlık harcamalarını her yıl maksimuma çıkarmayan sağlıklı insanların, sağlık tasarruf hesabıyla yüksek indirilebilir bir plana sahip olmayı genel olarak daha ucuz bulabileceğini söyledi.

Danışmanlar, yüksek indirilemeyen bir plana kaydolan tüketicilerin, bir HSA'yı finanse etmek için aylık birikimlerini primlerden kullanmaları gerektiğini söyledi.

McClanahan, peşin primlere ve arka uç maliyet paylaşımına atıfta bulunarak, “Sigortanızı seçerken ilk doları ve potansiyel son doları anlayın” dedi.

Pollitz, her sağlık planının, temel maliyet paylaşımı bilgilerini sunan ve tüm sağlık sigortalarında tek tip plan ayrıntılarını sunan bir "faydalar ve kapsam özeti" olduğunu söyledi.

“İnsanları SBC ile biraz zaman geçirmeye teşvik ediyorum” dedi. “Bir göz atmak için son teslim tarihinden bir saat öncesine kadar beklemeyin. Bahisler yüksek.”

Ayrıca, şu anda sevdiğiniz bir doktor veya sağlayıcılar ağı kullanıyorsanız, değiştirmeyi düşünüyorsanız, bu sağlayıcıların yeni sigorta planınız kapsamında olduğundan emin olun, dedi McClanahan. Yeni sigortanızı kabul edip etmediklerini sormak için bir sigortacının ağ içi çevrimiçi dizinine başvurabilir veya doktorunuzu veya sağlayıcınızı arayabilirsiniz.

Aynı mantık reçeteli ilaçlar için de geçerli, dedi Sun: Yeni bir sağlık planı kapsamında mevcut reçetelerinizin maliyeti değişir mi?