Yeni bir araştırmaya göre, özel Medicare sigorta planlarını seçen yaşlılar, ön provizyonları reddetmekten çekinmemelidir.
Medicare Advantage kayıtlı kişilerinin 35'de sağlık hizmetleri veya ilaçlar için önceden izin almak isteyen 2021 milyon talebinden iki milyonu tamamen veya kısmen reddedildi. yeni bir analiz kar amacı gütmeyen bir kuruluş olan Kaiser Aile Vakfı'ndan (KFF).
Ancak rapora göre, itiraz edilen davaların %11'inden sigortacılar ilk kararlarının 4'te 5'ünden fazlasını (%82) bozdu.
Sonuçlar, onay sürecinin hastaların tıbbi bakım alması için gereksiz engeller yaratabileceğine dair işaretler veriyor ve yaşlıların bu güçlüklerden kaçınmak için bu popüler planlar için alışveriş yapmak için daha fazla zaman harcamak isteyebileceğinin altını çiziyor.
KFF'nin Medicare Policy programı yardımcı direktörü Jeannie Fuglesten Biniek ve KFF veri analisti Nolan Sroczynski, "Temyiz üzerine olumlu sonuçların yüksek sıklığı, ilk tespitlerin daha büyük bir kısmının onaylanıp onaylanmaması gerektiği konusunda soruları gündeme getiriyor" diye yazdı.
"Gerekli belgeleri sağlayamayan ilk talepleri yansıtabilir. Her iki durumda da, bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından sipariş edilen ve nihai olarak gerekli görülen tıbbi bakım, yararlanıcıların sağlığı üzerinde olumsuz etkileri olabilecek ek bir ön izin kararına itiraz edilmesi nedeniyle potansiyel olarak ertelenmiştir.
Cevap için hayır alma
Ön provizyon çemberi, öncelikle, geleneksel Medicare programının özelleştirilmiş, yönetilen bakım versiyonu olan Medicare Advantage planlarına kayıtlı kişileri etkiler.
2022'de Medicare Advantage'a kaydolan kişilerin neredeyse tamamı (%99), bazı hizmetler için önceden yetkilendirme gerektiren bir plana kaydoldu. KFF'nin Medicare Advantage kayıtlı 515 milyon kişiyi temsil eden 23 Medicare Advantage sözleşmesinden elde edilen verileri gözden geçiren araştırmasına göre, kemoterapi veya vasıflı hemşirelik tesislerinde konaklama gibi daha yüksek maliyetli hizmetler, genellikle önceden izin alınmasını gerektirir.
Sigorta kapsamı için önceden yetkilendirme uzun süredir var. Bu, sigorta şirketlerinin, insanlara tıbbi olarak gerekli olmayan prosedürler ve hizmetler reçete edilmediğini sözde kontrol etmek için tarama yaparak maliyetlerini dizginlemelerinin bir yoludur.
Biniek, Yahoo Finance'e "Sigortacılar ön provizyonu nasıl kullandıkları konusunda farklılık gösteriyor" dedi. "Planlar arasında veya sigortacılar arasında ne kadar çeşitlilik olduğuna şaşırdım."
Örneğin, araştırmacılar, ret oranının Anthem ve Humana için %3'ten CVS (Aetna) ve Kaiser Permanente için %12'ye kadar değiştiğini buldu. İtiraz edilen retlerin oranı, CVS (%20) ve Cigna (%19) için ortalamanın (%11) neredeyse iki katıydı. Kaiser Permanente inkarlarının önemli ölçüde daha düşük bir oranı (%1) temyize götürülürken.
Açık olmak gerekirse, hastalar geri itildiğinde yeşil ışık alan bu prosedür ve hizmetlerin bir kısmı (380,000) yalnızca kısmen kapsam dahilindeydi. Örneğin, bir ön yetkilendirme talebi, 10 terapi seansı içerebilir, ancak araştırmacılar, yalnızca beşinin onaylandığını buldu.
Yine de Biniek, "Bu temyiz sürecinden geçen insanlar genellikle başarılı oluyor" dedi. "Bunun nedeni, itiraz etmeyi seçen kişilerin en iyi davaya sahip olmaları mı, bilmiyoruz, ancak insanların bu taleplerden bazılarının nihai olarak onaylanması için orada daha fazla fırsat olabilir."
Medicare Avantajı ve geleneksel Medicare
Geleneksel Medicare, sağlık hizmetleri veya ilaçlar için nadiren ön onay gerektirse de, Medicare Advantage planlarının en büyük cazibesi, genellikle gözlük, diş bakımı ve spor dersleri gibi geleneksel Medicare'e dahil olmayan faydaların bir kısmını karşılamalarıdır.
The Commonwealth Fund'ın 24 İki Yıllık Sağlık Sigortasına göre, bir Medicare Advantage planına kayıtlı Medicare yararlanıcılarından yaklaşık dörtte biri (%2022), planlarını seçerken bunun ek faydalarından bahsetti. Anket Medicare'e kayıtlı 1,605 yetişkinin Her beş kişiden biri (%20) de tercihlerinin ana nedeni olarak cepten harcamaların sınırlandırılmasına işaret etti.
Biniek, "Bu, insanların Medicare Advantage'ı seçerken yaptıkları büyük değiş tokuşlardan biridir" dedi.
Ama çoğu öyle. Geçen yıl, uygun Medicare yararlanıcılarının yaklaşık yarısı (%48) veya toplamda 28.4 milyon Medicare yararlanıcısının 58.6 milyonu Medicare Advantage planlarına kaydoldu.
Medicare Advantage müşterilerinin ön provizyon politikasını sorması gerekir
Biniek, bu nedenle, reddedilen ön provizyonlara itiraz etme zahmetini önlemeye yardımcı olmanın bir yolunun, yaşlılar kaydolmak istediklerinde bu gereksinimleri farklı Medicare Advantage planları arasında araştırmak olduğunu söyledi.
Medicare Advantage planlarının gözetiminin bir parçası olarak, Medicare ve Medicaid Services (CMS) Merkezleri, bu sigorta şirketlerinin her bir Medicare Advantage sözleşmesi için bir yıl boyunca önceden yapılan izin tespitlerinin sayısını ve talebin onaylanıp onaylanmadığını içeren verileri sunmalarını zorunlu kılar. . Sigorta şirketlerinin ayrıca, temyiz edilen ilk kararların sayısını ve bu sürecin sonucunu belirtmeleri gerekmektedir.
Medicare ve Sosyal Güvenlik uzmanı ve "Kaiser raporu, reddedilme nedenlerini içermiyor, ancak diğer araştırmalar, eksik evrakların ve tıbbi kodlamadaki hataların yaygın olduğunu gösteriyor" dedi.Senin olanı al” Sosyal Güvenlik, Medicare ve sağlık hizmetleri hakkında bir dizi kitap, Yahoo Finance'e söyledi.
Raporun reddedilmelerle ilgili ayrıntıları içermemesinin nedeni: Medicare Advantage sigortacılarının, hizmetin tıbbi olarak gerekli görülmediği, yetersiz belge sağlanıp sağlanmadığı veya diğer Araştırmacılara göre, kapsama gereksinimleri karşılanmadı.
Biniek, "Reddedildiğinde, hastaya sebebini söylemek zorundalar" dedi. "Reddedilirlerse, nedenini anladıklarından emin olmak için sağlayıcılarıyla konuşmaya ve sigortacıyla görüşmeye değer."
İyi haber şu ki, Biden Yönetimi onay sürecinde değişiklikler önerdi. Aralık ayında CMS, Medicare Advantage planlarının tıbbi hizmetleri ve reçeteleri onaylamak için kullandıkları elektronik süreci yenilemelerini şart koşan iki kural yayınladı.
daki hükümler önerilen ilk kural elektronik ön provizyon süreçlerinin yanı sıra kararların çabukluğunu ve şeffaflığını iyileştirmeyi amaçlar ve Medicare Advantage ve diğer bazı sigortacılar için geçerlidir. bu önerilen ikinci kural Medicare Advantage planları tarafından ön yetkilendirme politikalarının oluşturulmasında kullanılabilecek kriterleri ve ön yetkilendirmenin geçerli olduğu süreyi açıklar.
Moeller, "Geleceğe bakıldığında, Medicare Advantage sigortacıları, CMS ve Kongre tarafından önceki yetkilendirme süreçlerini büyük ölçüde iyileştirmeleri için uyarıldı" dedi. “Böylece her şeyin daha iyiye gitmesi muhtemeldir, ancak elbette bu, haksız yere bakımdan yoksun bırakılan insanlar için pek de teselli değil. Buradaki mesaj, itirazların işe yaradığı ve insanların aleyhte kararlara karşı daha sık geri adım atması gerektiğidir.”
Kerry, Yahoo Finance'te Kıdemli Muhabir ve Köşe Yazarıdır. Onu Twitter'da takip et @kafadergisi.
Yahoo Finance'den en son finans ve iş haberlerini okuyun
için Yahoo Finance uygulamasını indirin Apple or Android
Üzerinde Yahoo Finance izleyin Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn, ve YouTube
Kaynak: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html